「インフルエンザ予防接種予診票」の様式が決まりました。

接種する際必要となりますので、接種日を電話にてご予約後、下記より予診票をダウンロードしていただくか、当クリニックに事前に取りにいらしていただき、必要事項をご記入の上、接種当日にお持ちいただけますようご協力よろしくお願いいたします。

 

↓こちらからご自分に合った予診票をダウンロードしてください。

●65歳以上の方はこちら

　　　　　65 歳以上

●高校生以上（一般）の方はこちら

　　　　　高校生以上

●高校3年生の方はこちら

　　　　　高３

●中学3年生の方はこちら

　　　　　中３同伴

●中学生の方はこちら

　　　　　中学生同伴

●小学校6年生以下の方はこちら

　　　　　小学6年生以下